Chirurgie de la cataracte
La cataracte survient naturellement avec l’âge, il s’agit d’une opacification du cristallin situé à l’intérieur de l’œil. La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. La cataracte est une cause de cécité curable, elle peut provoquer une baisse d’acuité visuelle sévère mais un traitement chirurgical existe même à un stade avancé.
La cataracte : définition
La cataracte est responsable d’une baisse de vision, le traitement est chirurgical.
Elle peut survenir à tout âge, même chez l’enfant (cataracte congénitale) mais concerne surtout les personnes à partir de 65 ans. Sa fréquence augmente avec l’âge (un tiers des personnes après 75 ans et deux tiers après 85 ans).
A noter que tous les patients présentant une cataracte ne sont pas gênés visuellement, cela dépend du degré d’opacification du cristallin.
La chirurgie de la cataracte est l’intervention la plus pratiquée en France (environ 800.000 actes par an).
La cataracte : causes et symptômes
Il existe plusieurs causes ou origines possibles.
La cause la plus fréquente est représentée par la cataracte sénile, ou cataracte liée à l’âge.
Avec le temps, le cristallin a tendance à s’épaissir et à devenir opaque. Survient alors une gêne visuelle. Cette gêne est en général progressive mais peut être plus rapide en cas de traumatisme par exemple. Elle concerne souvent les deux yeux, en même temps ou de façon asymétrique.
Quand la gêne visuelle ne peut pas être corrigée par des lunettes adaptées, le traitement devient chirurgical.
Des éblouissements apparaissent fréquemment, possiblement avant la baisse d’acuité visuelle. Ils peuvent être très gênants, notamment dans certaines situations (phares dans la nuit, rendant la conduite dangereuse surtout si associés à une baisse d’acuité visuelle).
Une myopisation (ou plus rarement hypermétropisation) apparaît fréquemment surtout en cas de cataracte nucléaire, concernant le noyau du cristallin. Le patient peut ne plus avoir besoin de lunettes en vision de près, tout en étant gêné de loin. Puis, petit à petit, la vision se brouille de loin et de près.
Une baisse de la sensibilité aux contrastes est classiquement décrite.
Certains patients peuvent ressentir un dédoublement de la vision du côté concerné (diplopie monoculaire).
Les formes de cataracte sénile les plus fréquentes sont la cataracte cortico-nucléaire (touchant le cortex c’est à dire la périphérie, et le noyau du cristallin) et la cataracte nucléaire (cataracte de la partie centrale du cristallin).
Il existe des cataractes secondaires liées à des maladies (diabète) ou traitements au long cours (corticothérapie).
Dans ce cas, la cataracte est souvent sous-capsulaire postérieure. Cela signifie que la partie profonde du cristallin est brouillée comme une vitre que l’on aurait frotté avec du papier de verre. Cette forme étant très gênante visuellement, les patients sont souvent opérés plus rapidement.
Une cataracte peut survenir à la suite d’un traumatisme (cataracte traumatique), de façon immédiate ou retardée.
Certaines maladies des yeux engendrent des cataractes précoces : pseudo-exfoliation capsulaire (partie antérieure du cristallin qui pèle), certaines rétinopathies pigmentaires…
Une cataracte précoce peut se retrouver aussi dans des affections d’ordre général (myotonie de Steinert …).
Chez les enfants, une cataracte peut survenir dès la naissance ou de façon très précoce (cataracte congénitale). Le diagnostic doit être le plus rapide possible, et le traitement chirurgical urgent. En effet, la présence d’une cataracte peut grever le développement visuel de l’enfant.
Chez une adulte, dans la plupart des cas le traitement ne constitue pas une urgence.
Diagnostic de la cataracte
Le diagnostic de la cataracte est clinique, posé lors de l’examen ophtalmologique.
La baisse de vision est mise en évidence lors de la lecture. Puis le patient est examiné avec une lampe à fente (appareil qui permet de voir les structures oculaires avec un fort grossissement).
La cataracte est alors constatée, et l’examen ophtalmologique est complété par un fond d’œil.
Le patient étant informé de la présence d’une cataracte, la décision d’opérer est prise en fonction de la gêne mais aussi du mode de vie (conduite, etc).
Si une opération de la cataracte est envisagée, le patient devra alors passer des examens préopératoires :
- OCT : il s’agit d’un scanner de la rétine, le but étant de vérifier son intégrité.
- Spéculaire : L’intérêt est de vérifier que la cornée (partie transparente en avant de l’œil comme un hublot) n’est pas trop fragile avant d’opérer.
- Biométrie : Une fois le cristallin retiré, un implant est mis à la place lors de la même opération. La biométrie sert à calculer la puissance de cet implant.
Les implants
Différents types d’implants existent, le chirurgien décide en concertation avec le patient quelle vision va être privilégiée (loin ou près ou les deux).
- Les implants monofocaux sphériques offrent une qualité de vision excellente, la plupart des patients préfèrent être réglés en vision de loin. Dans ce cas, la vision de loin ne nécessite quasiment plus de lunettes après l’opération (ou lunettes de précision).
- Les implants monofocaux toriques servent à corriger l’astigmatisme. Ils présentent les mêmes objectifs que les implants monofocaux, mais s’adressent à des patients forts astigmates.
- Les implants multifocaux, les implants à profondeur de champ ou EDOF. Ces implants visent à corriger une gamme plus large de vision (loin, intermédiaire, près), ils présentent un surcoût et ne s’adressent pas à tous les patients.
Pourquoi se faire opérer de la cataracte ?
L’intérêt est avant tout de recouvrer une bonne acuité visuelle. La décision opératoire est prise en concertation avec le patient. Par exemple, une personne qui n’est pas très gênée visuellement et qui ne conduit pas préférera attendre. A contrario, une personne qui conduit régulièrement et qui est très affectée par une petite baisse de vision sera opérée plus rapidement.
Il est rare que l’opération constitue une urgence chirurgicale mais cela peut arriver dans de rares cas comme chez l’enfant ou chez l’adulte chez qui le cristallin est tellement gros qu’il entraîne un glaucome (glaucome phacomorphique).
Il n’y a pas de limite d’âge, des patients très âgés peuvent être opérés étant donné que la récupération visuelle est bénéfique pour l’autonomie et la qualité de vie (lecture, mots croisés, télévision…).
L’intervention se passant en ambulatoire (entrée et sortie de la clinique le même jour), la contrainte est minime.
Traitement de la cataracte
Le traitement est uniquement chirurgical, les traitements à base de collyres (gouttes) ou de compléments alimentaires n‘ont jamais montré leur efficacité.
La chirurgie consiste à retirer le cristallin (lentille naturelle) devenu opaque, et à le remplacer par une lentille synthétique (implant). Le cristallin est fragmenté sous microscope à l’aide d’ultrasons. Les résidus sont aspirés, puis un implant de petite taille est déposé délicatement à la place du cristallin.
L’opération se déroule en ambulatoire, le patient entre et sort de la clinique le même jour. La chirurgie dure environ 10 à 15 minutes.
L’anesthésie est locale (gouttes anesthésiantes instillées dans l’œil), elle peut être complétée par une sédation (produits anesthésiques plus puissants injectés dans les veines) si le patient est stressé ou si la tension artérielle monte.
Une fois la chirurgie effectuée, le patient sort de la clinique avec une coque de protection oculaire qui doit être enlevée le lendemain matin, puis gardée toutes les nuits pendant une semaine environ.
La consultation de contrôle a lieu dans la majorité des cas 7 jours après l’intervention.
Une activité normale peut être reprise le lendemain de l’intervention (lecture, tv…) en veillant à rester dans de bonnes conditions d’hygiène pour l’œil.
Un arrêt de travail d’une semaine peut être prescrit.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complication et une bonne acuité visuelle est recouvrée.
Avant l’opération, il faut rechercher des signes de fragilité de l’œil ou maladies exposant à des complications (peudoexfoliation capsulaire, cornea guttata etc), et si la chirurgie est maintenue, prendre le maximum de précautions.
Après l’opération, le patient doit bien se laver les mains pour éviter une infection.
Il est fortement recommandé d’honorer sa consultation de contrôle même si la vue semble parfaite, pour vérifier la bonne cicatrisation de l’œil.
Cataracte secondaire
Plusieurs mois ou années après la chirurgie, une cataracte secondaire ou opacification capsulaire postérieure peut apparaître. Elle se manifeste par une baisse de vision progressive.
Il s’agit de la partie postérieure du sac transparent dans lequel a été mis l’implant (et qui contenait le cristallin avant), qui devient opaque à son tour.
Il ne s’agit pas d’une complication mais d’une évolution naturelle du sac qui concerne 10 à 20 % des patients. Dans ce cas, un traitement par laser au cabinet réglera le problème en quelques secondes.
