Le ptosis
Le ptosis, ou ptosis palpébral est défini par une chute de la paupière supérieure. Il s’agit d’un motif fréquent de consultation. La recherche de la cause est primordiale, afin de rechercher une pathologie sous-jacente. Le traitement est le plus souvent chirurgical.
Définition du ptosis
Ptosis est un mot d’origine grecque signifiant chute d’un organe. Littéralement, il faudrait parler de ptosis palpébral pour désigner une chute de la paupière mais par extension ce terme est employé pour désigner une chute de la paupière supérieure.
Il y a différentes façons de les classer car il existe de multiples causes chez l’enfant et chez l’adulte.
Les ptosis congénitaux (présents à la naissance) représentent environ les trois quarts de la totalité des ptosis.
La plupart des cas chez l’adulte sont congénitaux et négligés ou passés inaperçus.
Un ptosis de survenue brutale doit amener le patient à consulter en urgence afin d’éliminer un problème neurologique aigu.
Ptosis : causes et symptômes
Les causes particulières de ptosis congénital sont traitées ici. On distingue différentes causes.
Le ptosis aponévrotique
Le mécanisme est un relâchement des tissus du muscle releveur de la paupière supérieure. C’est une des causes les plus fréquentes de ptosis, survenant en général chez les personnes âgées et donnant une augmentation caractéristique de la hauteur du pli palpébral supérieur. Le traitement est chirurgical.
Ptosis aponévrotique droit
Les ptosis neurogènes
- Par atteinte du nerf oculomoteur commun (III) par exemple à la suite d’un AVC
- Par atteinte des voies sympathiques avec le syndrome de Claude Bernard-Horner (associant ptosis myosis énophtalmie)
Dans ce cadre, il existe souvent une indication à faire des examens d’imagerie (IRM).
Syndrome de Claude Bernard Horner congénital
Les ptosis myogènes
- La myasthénie, pathologie de la jonction neuromusculaire répondant à un traitement médical avec un suivi neurologique.
- Diverses myopathies ou autres syndromes de la jonction neuromusculaire peuvent aussi donner des ptosis.
Les ptosis traumatiques
Les ptosis traumatiques par mécanisme myogène, neurogène, aponévrotique ou mécanique.
Ptosis traumatique droit
Les ptosis mécaniques
Dans ce cas la chute de la paupière est due à une fibrose cicatricielle ou à une lésion entraînant un poids sur la paupière supérieure.
Les faux ptosis
Les faux ptosis sont des pathologies donnant une impression de ptosis alors qu’il n’en existe pas à proprement parler : strabisme vertical, rétraction palpébrale controlatérale, énophtalmie (oeil creux), dermatochalasis (excès de peau en paupière supérieure).
Il est important de rechercher un faux ptosis systématiquement lors de l’examen clinique.
Faux ptosis dû à un blepharochalasis
Diagnostic
Examens clinique
L’examen clinique détermine l’importance du ptosis et a pour but de trouver une cause et de proposer un traitement adapté.
L’interrogatoire est important pour déterminer le mode de survenue et l’ancienneté du ptosis. Souvent, le ptosis est majoré par la fatigue.
Le patient est examiné de face, une photo peut être prise en accord avec celui-ci.
Les éléments suivants sont analysés : position des paupières supérieures par rapport à la pupille, hauteur du pli palpébral supérieur, présence d’un blépharochalasis, hauteur du sourcils (un sourcil haut placé par hyperaction frontale peut masquer un ptosis sous-jacent).
Un examen ophtalmologique complet est réalisé notamment à la recherche d’un syndrome sec et à la recherche de troubles neuro-ophtalmologiques en examinant les pupilles.
Ptosis gauche avec hyperaction du muscle frontal
Examens complémentaires
Dans la majorité des cas, il n’est pas nécessaire d’avoir recours à des examens complémentaires pour le diagnostic.
Quand une origine neurogène est suspectée, une IRM peut être demandée, ainsi qu’une consultation neurologique. En cas de suspicion de myasthénie, certains tests spécifiques peuvent être réalisés auprès d’un neurologue également.
Chez certains patients, un test à la néosynephrine pourra être réalisé au cours de la consultation. Cela consiste à instiller une goutte de collyre qui a pour effet de faire remonter la paupière et peut donner une idée du résultat opératoire (résection conjonctivo mullerienne). La néosynéphrine dilate la pupille et contre-indique la conduite dans les deux heures qui suivent la consultation.
Pourquoi opérer un ptosis ?
Le ptosis peut-être réellement invalidant car il masque la partie supérieure du champ visuel. La plupart des gestes de la vie quotidienne est impactée : conduite, lecture… Après traitement, la qualité de vie des patients est améliorée.
Par ailleurs, l’impact esthétique est important. L’asymétrie palpébrale constitue une gêne et un motif fréquent de consultation.
Traitement du ptosis
Traitement médical
Le traitement médical est limité chez l’adulte à certaines indications comme la myasthénie.
Chirurgie du ptosis
Un traitement chirurgical peut-être proposé dans la plupart des cas de ptosis.
L’intervention se passe en chirurgie ambulatoire c’est-à-dire que le patient ne reste que quelques heures à la clinique.
L’anesthésie est locale avec une sédation. L’intérêt de la sédation est que le patient puisse être relaxé pour toute la durée de l’intervention (de 40 minutes à 1h30 en fonction du type de chirurgie).
De façon schématique trois types de chirurgie peuvent-être proposés en fonction de l’importance du ptosis et de son origine.
Plicature ou résection du muscle releveur de la paupière supérieure
Cette technique s’adresse aux patients pour lesquels le ptosis est dû à un relâchement de l’aponévrose ou du muscle releveur de la paupière supérieure.
La cicatrice est cachée dans le pli palpébral supérieur.
Résection conjonctivo mullerienne
Cette technique s’adresse aux ptosis mineurs et a pour avantage de ne pas créer de cicatrice cutanée parce que la chirurgie s’effectue à l’arrière de la paupière.
Cette technique est proposée en cas de test positif à la néosynéphrine.
Suspension frontale
Dans les rares cas où la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure est très faible, ou dans certaines myopathies, on peut proposer une suspension frontale. Il s’agit de relier la paupière au muscle frontal par un système de bandelettes ou de greffe qui passe sous la peau.
Dans tous les cas, les cicatrices sont mineures. Des gestes peuvent-être associés comme une blépharoplastie supérieure.
Dans la plupart des cas, le traitement chirurgical est remboursé par la sécurité sociale.
Suites post-opératoires
Suites immédiates
Le patient sort de la clinique avec un pansement sur l’œil opéré. Le pansement est enlevé le lendemain matin, et le résultat opératoire est souvent déjà satisfaisant à ce moment, même s’il peut être masqué par un hématome.
Dans les suites opératoires, le patient doit instiller des gouttes dans son œil, et appliquer de la pommade cicatrisante.
Un examen ophtalmologique a lieu une semaine après l’intervention.
Dans les suites opératoires immédiates, il est déconseillé de fumer ainsi que de s’exposer au soleil.
Un arrêt de travail d’une semaine à 10 jours est prescrit si nécessaire.
Ptosis : risques et complications
Dans les suites opératoires immédiates, l’œil du côté opéré peut-être rouge et un peu irrité. Il peut y avoir un hématome et un œdème qui disparaissent en quelques jours.
Il est possible que le clignement soit moins souple et que l’œil ferme moins bien la nuit surtout dans les jours qui suivent l’intervention. C’est la raison pour laquelle il faut instiller des collyres régulièrement dans l’œil opéré. Au bout de quelques jours le clignement devient plus souple.
Résultats & avant-après
